Боль в лице: обзор причин

Сегодняшняя наша статья будет посвящена достаточно распространённой проблеме, с которой пациенты обращаются на приём к неврологу. И нет,это не боль в спине , не головная боль и не головокружения.

Сегодня хотим поговорить с Вами про БОЛЬ В ЛИЦЕ(ЛБ).

Практически пятая часть населения (16,1 %) земного шара страдает от данной проблемы. Причем, у большей половины таких пациентов(50,4%) боль носит характер хронической.

Итак, что же может быть источником боли в области лица?

На самом деле, болеть может практически всё ,что располагается в области лица и головы.

В международной классификации головной боли 3-го пересмотра от 2018 года и в международной классификации орофациальной боли от 2021 года выделены следующие источники ЛБ:

• • Зубы и слизистые ротовой полости
  • Околоносовые пазухи
  • Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и окружающие его мышцы
  • Язык
  • Слюнные железы
  • Лимфатические узлы
  • Глаза
  • Нервы (чаще тройничный и языкоглоточный)

На самом деле, классификация орофациальной боли обширная, и как правило, диагностикой лечением и профилактикой данной проблемы заниматься должны врачи определённых специальностей(неврологи, офтальмологи, стоматологи, ЛОР-врачи, челюстно-лицевые хирурги и др.), согласно основному источнику боли.

В данной статье будут рассмотрены те состояния и диагнозы, справиться с которыми , Вам поможет врач-невролог.

Все формы боли в лице, с которыми непосредственно работает врач невролог,можно разделить на более редко встречающиеся, такие как:

• Невралгия/нейропатия тройничного и языкоглоточного нервов
• Первичные головные боли с проявлением боли в лице(орофациальная мигрень, тригеминальные вегетативные цефалгии)
• Другие редкие или атипичные боли в лице: синдром пылающего рта и персистирующая идиопатическая лицевая боль
• И наиболее часто встречающиеся:
• Дисфункция висoчно-нижнечелюстной области(ДВНЧО):
  • Болевая форма(локальная миалгия, миофасциальный болевой синдром, артралгия, головная боль,связанная с ДВНЧО)
  • Внутрисуставная форма (В основном лечится хирургами, при ревматологических причинах поражения сустава — ревматологом.)

Рассмотрим каждую форму детальнее. Начнём с более редких.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Зоны иннервации ветвей тройничного нерва.

Несмотря на то, что данное состояние является одним из самых часто устанавливаемых диагнозов на приёме невролога пациентам с болью в лице, истинная её распространённость в популяции среди взрослого населения составляет 0,03-0,3%.

Состояние характеризуется,как правило односторонней, острой, высокоинтенсивной , пароксизмальной режущей болью, иногда по типу ощущения электрического тока. Имеет нарастающий характер интенсивности и примерно за 20 секунд принимает характер невыносимой.Во время боли у пациента может возникать болезненный тик (гримаса на лице, резкие движения головой). Затем боль резко прекращается, может сохраняться остаточное ощущение жжения ,которое длится от нескольких секунд до нескольких минут. Иногда остаётся фоновая боль.

Как правило , для данного состояния характерны периодические краткие пароксизмы боли, которые локализуются в области иннервации 2 и 3 ветвей тройничного нерва(см.рисунок выше), возникающие спонтанно или при воздействии не болевых стимулов(чистка зубов, холодный ветер, жевание пищи) на триггерные зоны ( участки лица, зубы). Состояние не сопровождается очаговыми неврологическими знаками(потеря чувствительности). Возможны самостоятельные спонтанные ремиссии.

Самыми частыми причинами возникновения данной патологии являются сосудисто-невральный конфликт, демиелинизирующие заболевания, опухоли, травмы,герпетическая инфекция и др.

Отдельное внимание следует уделить постгерпетической невралгии.

Данное состояние возникает после повреждения ганглия тройничного нерва герпес-вирусной инфекцией. В самом начале на лице могут наблюдаться характерные высыпания , локализующиеся в зоне иннервации ,чаще всего(80% случаев) 1-ой ветви тройничного нерва.

Герпетические высыпания на лице в зоне иннервации 1-ой ветви тройничного нерва.

После того,как высыпания проходят, в течение 3-х месяцев и после пациента начинают мучать боли по типу жжения и зуд в данной области.

Данное состояние характерно в основном для лиц старшей возрастной группы.

Для диагностики невралгии тройничного нерва обычно используют клинический опрос, осмотр пациента, может быть назначено МРТ-исследование для исключения причин вторичной невралгии.

Для лечения обычно используются препараты из группы антиконвульсантов, противоболевых антидепрессантов, ботулинотерапия, противовирусные препараты в случае постгерпетической невралгии, и в некоторых случаях при наличии сосудисто-неврального конфликта может быть использовано хирургическое лечение.

НЕВРАЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА

Состояние ещё более редкое.

Характеризуется односторонней пароксизмальной колющей/стреляющей болью в области иннервации языкоглоточного нерва и ушной и глоточной ветвей блуждающего нерва. Боль,как правило, провоцируется разговором,кашлем, глотанием , и ощущается в ухе, основании языка, области миндалин и/или ниже угла нижней челюсти.

Причины,диагностика и лечение являются аналогичными , как и при невралгии тройничного нерва.

Следующая подгруппа заболеваний, которые могут проявляться болью в лице и с чем работает врач-невролог — это первичные ( являются самостоятельным заболеванием ) головные боли.

К ним относятся такие состояния как:

• Орофациальная мигрень ( дословно, мигрень с болью в лице)
• Тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии

Рассмотри каждое подробнее:

ОРОФАЦИАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ

Любая боль, соответствующая критериям мигрени — это мигрень. Даже если она болит в лице

Это состояние , характеризующееся возникновением приступа боли, который отвечает диагностическим критериям мигренозного приступа, а именно:

Основные характеристики ( Минимум 2 из 4):

• Односторонность боли ( от приступа к приступу сторона может меняться, иногда есть «излюбленная» сторона, где боль возникает чаще всего)
• Пульсирующий характер боли (но не всегда)
• Интенсивность боли по ВАШ от 7 до 10
• Длительность приступа без купирования от 4-х до 72-х часов
• Усиление боли при физической и бытовой нагрузке (наклоны, бег, подъём по лестнице,уборка)

Сопровождающие симптомы( как правило , как минимум 1 симптом должен быть обязательно):

• Тошнота и/или рвота
• Фото или фонофобия ( реакция на яркий свет и сильные звуки)
• Осмофобия (реакция на резкие запахи)

Дополнительно, заподозрить мигрень у девушек в орофациальной боли врачу помогает анамнез : Связь возникновения характерных приступов с менструацией, а так же полная ремиссия приступов во время беременности.

Диагностика и лечения данной проблемы ничем не отличается от ведения классической эпизодической или хронической мигрени.

Прочитать подробнее о диагностике и лечении мигрени в Санкт-Петербурге можно по ссылкам ниже.

Мигрень

Хроническая мигрень

ТРИГЕМИНАЛЬНЫЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ ЦЕФАЛГИИ (ТВЦ)

Относятся к первичным (доброкачественным) формам цефалгий и сочетают в себе как черты головной боли, так и типичные признаки краниальных парасимпатических невралгий.

Для них характерны кратковременные атаки односторонней головной боли, сопровождающиеся на болевой стороне вегетативными проявлениями. От других форм первичной головной боли (мигрени и головной боли напряжения) ТВЦ отличают чрезвычайно интенсивный, мучительный характер боли и уникальное сочетание симптомов парасимпатической активации (слезотечение, покраснение конъюнктивы, заложенность носа или ринорея) и дисфункции симпатической нервной системы (миоз, птоз, частичный 2 синдром Горнера). Экспериментальные и нейровизуализационные исследования показали, что при ТВЦ имеет место активация тригемино-парасимпатического рефлекса с клиническими признаками вторичной симпатической дисфункции.

Основными видами ТВЦ являются :Кластерная(пучковая) головная боль, гемикрания и SUNCT/SUNA.

Нужно понимать,что данные состояния иногда очень похожи между собой и важным отличием между ними является длительность приступов.

Длительность приступов различных видов ТВЦ

Кластерная головная боль:

Наиболее часто встречающаяся из всех ТВЦ. Распространённость в популяции примерно 0,5-1%. Как правило, мужчины страдают ею в 3-4 раза чаще женщин.

Дебют заболевания обычно происходит в диапазоне 20-40 лет.

Для данного состояния характерна сезонность обострений , весна-осень, во время которых приступы возникают сериями или пучками (кластерами).

Длительность такого пучка может длиться от нескольких недель, до нескольких месяцев, во время которых, приступы случаются каждый день, но обязательно наступает четко выраженная ремиссия (при эпизодической форме).

Для приступа кластерной головной боли характерна СИЛЬНАЯ (10 баллов) односторонняя боль, локализующаяся над глазом, в глазнице или в области виска, длительностью от 15 до 180 минут, которая сопровождается хотя бы одним признаком на стороне боли:

• Слезотечение
• Покраснение глаза
• Заложенность или усиленное выделение из носа
• Отёк века
• Потоотделение на половине лица

Миоз и/или птоз верхнего века

Так же может присутствовать чувство усталости или ажитации.

Частота атак в сутки обычно от 1 до 8.

Для гемикрании клинические характеристики боли и сопутствующих симптомов являются аналогичными кластерной головной боли, но менее выраженные по интенсивности, более кратковременные(2-30 мин) и возникающие с большей частотой.

Для SUNCT/SUNA

Характерны кратковременные приступы односторонней боли, продолжительность которых меньше чем при других формах ТВЦ(1-600сек).

Боль ощущается как уколы/прострелы. Сопровождается слезотечением и покраснением конъюнктивы .

Сравнительная таблица ТВЦ.

Несмотря на то, что во многом данные состояния схожи, подход к терапии каждого из них будет разным. ( Все конкретные рекомендации обсуждаются на приёме с врачом).

Обычно для лечения применяют как консервативное лечение в виде назначения определенных групп фармакологических препаратов, так нередко прибегают и к интервенционному лечению, в виде выполнения блокад(например затылочных нервов, крылонёбного ганглия) для контроля боли. А так же , в наиболее сложных случаях прибегают к оперативному лечению, с применением глубокой мозговой стимуляции.

Следующее состояние , которое так же является достаточно редким называется

СИНДРОМОМ ПЫЛАЮЩЕГО РТА

Является как правило состоянием хроническим с редкими периодами ремиссии.

Чаще наблюдается у женщин, особенно в период менопаузы.

Характеризуется обычно двусторонней болью, жжением, дизестезиями на кончике языка, длящимися не менее 2-х часов в день на протяжении более 3-х месяцев. Так же может сопровождаться ощущением сухости во рту и изменением вкусовых ощущений. Как правило, выявить объективную органическую причину данного состояния не получается. Иногда для дифференциальной диагностики с другими состояниями прибегают к оценке уровня фолатов, цинка , витамина В12 , железа, глюкозы и гликированного гемоглобина, маркеров системных заболеваний.

Сочетает в себе как нейропатический компонент боли, так и дисфункциональный (центральная сенситизация) , поэтому при осмотре таких пациентов необходимо дополнительно оценивать уровень тревоги и депрессии.

В лечении обычно применяют назначение антидепрессантов, антиконвульсантов, нейролептиков, а так же когнитивно-поведенческую терапию.

Ну заключительной редкой формой боли в лице является

Персистирующая идиопатическая боль в лице

Состояние ранее называлось атипичной лицевой болью.

Является диагнозом исключения, и скорее всего носит функциональный характер , без органической причины.

Распространенность примерно 1:100000, чаще среди женщин 30-50 лет.

Характеризуется наличием хронической боли ( не редко есть сопутствующая хроническая боль в спине или головная боль) с разнообразной клинической картиной, без наличия неврологического дефицита.

Боль обычно носит односторонний характер, но не соответствует зоне распределения нерва, зоны боли обычно шире.

Наиболее вероятными причинами данного состояния являются : центральная сенситизация на фоне хронической боли + нейропатический компонент.

Нередко наличие у пациента тревоги, депрессии, психических заболеваний.

Лечение ситуационное, в зависимости от преобладания причины.

Итак, в первой части статьи были представлены формы боли в лице,которые встречаются достаточно редко. Теперь же, поговорим о тех состояниях, с которыми чаще всего сталкиваются пациенты, когда у них болит лицо , болит челюсть.

ДИСФУНКЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ (ДВНЧО)

Немного анатомии:

Височно-нижнечелюстной сустав соединяет нижнюю челюсть с височной костью и располагается поэтому сразу перед ухом с каждой стороны. Сустав обеспечивает движение нижней челюсти вверх, вниз, вперед и вбок — то есть движения,которые необходимы человеку для пережевывания пищи. А возможными эти движения становятся при помощи мышц — жевательных, височных и крыловидных. И сам сустав, и, в особенности, окружающие его мышцы получает мощную иннервацию из системы тройничного нерва, имеют огромное количество болевых нервных окончаний, поэтому все эти структуры очень часто являются источником боли.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что ДВНЧО — это группа заболеваний, касающаяся патологии как самого сустава, так и мягких тканей его окружающий( чаще всего -мышц).

ДВНЧО-является самой частой причиной боли в лице. РАспространённость данной проблемы среди взрослого населения составляет от 15 до 26% в отличие от невралгии тройничного нерва, на которую приходится всего 0,03-0,3 %

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ДВНЧО

• Боль в области лица, височно-нижнечелюстного сустава, шеи, плеч, внутри и вокруг уха, которые возникают при открывании рта, разговоре, жевании
• Ограничение объёма движения в ВНЧС при открывании рта
• Ощущение «заклинивания» в челюсти при открывании/закрывании рта
• Усталость и напряжение в мышцах лица
• Щелчки/хрусты в ВНЧС при открывании/закрывании рта
• Отёк на одной стороне лица

Так же, достаточно частыми жалобами, но имеющими не такую очевидную связь с ДВНЧО, являются:

• Головная боль
• Боль в ухе
• Головокружение
• Ощущение заложенности уха
• Шум(тиннитус) в ушах

Очень часто в самом начале диагностического пути такие пациенты попадают к ЛОР-у, а только потом на приём и осмотр к неврологу.

Основными формами ДВНЧО являются:

1.Внутрисуставная(Может сочетаться с болевой формой.)

• Нет боли
• Есть нарушение функции сустава (ограничение объёма открывания рта)
• Хруст, щелчки, крепитация в суставе при открывании/закрывании рта

Причины возникновения: Травма, смещение внутрисуставного диска, дегенеративные изменения и воспалительные заболевания (ревм.артрит) самого сустава.

Зачастую может не требовать никакого лечения.

Как правило, только при выраженном нарушении функции сустава таким пациентам может быть оказано хирургическое лечение.

2.Болевая

Основная форма ДВНЧО .

Связана чаще всего с наличием перенапряжения жевательной мускулатуры, определенных триггерных зон в вышеуказанных мышцах на фоне миофасциального болевого синдрома. Характеризуется наличием локальной , отраженной от мышц или от самого сустава, боли , воспроизводимой при движении нижней челюсти, при пальпации триггерных зон.

У 75% людей в популяции есть хотя бы 1 симптом ДВНЧО. Практически у половины из ниХ .симптом является настолько выраженным, что заставляет обратиться за помощью.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ДВНЧО?

На данный момент нет чётких данных ,которые бы указывали на определённую причину возникновения дисфункций височно-нижнечелюстной области, но клинически накопленный опыт врачей разных специальностей позволяет выделить несколько основных факторов:

1.Инициирующие факторы

• Травма
• Перегрузка зубочелюстной системы
• Ортодонтическое лечение

Если вы проходите длительное ортодонтическое лечение у стоматолога, существовавшее до этого напряжение жевательных мышц может усилиться и вызвать сильную боль в лице. И в ряде случаев, пациенты после такого лечения долго мучаются болью в лице, считая,что стоматолог что-то сделал не правильно, или пытаются найти стоматологические причины

2.Поддерживающие факторы

Поведенческие(сжатие зубов, бруксизм)

Бруксизм — это непроизвольное сжатие зубов во время сна, который сопровождается скрежетанием зубами и утренней усталостью,напряжением и болью в лице. Скрежет обычно выражен достаточно сильно, и его слышат окружающие. Представьте себе, что жевательная мышца входит в пятерку самых сильных мышц в нашем теле. Да-да, она может казаться Вам маленькой и не самой значительной, но это так. Мышцы жевательной группы при напряжении могут оказывать нагрузку в 25 килограммов на передние зубы и 91 килограмм коренные! А теперь давайте подумаем, почему бруксизм может приводить к появлению боли в голове и лице. Конечно, сжатие такой силы в итоге может привести к напряжению и болезненности мышц жевания и развитию миофасциального болевого синдрома. Многие люди также непроизвольно сжимают зубы и днем (дневной бруксизм), особенно когда напряженно работают и думают о неприятном. На это необходимо также обратить внимание. Ну и, конечно же, бруксизм крайне вреден для зубов, так как приводит к их высокой стираемости, а также повреждению коронок и дорогостоящих имплантов.

Подробнее с данной патологией можно ознакомиться по ссылке

Социальные и эмоциональные

Высокий уровень тревоги и или/депрессии — одна из самых частых причин напряжения мышц в лице и появления их болезненности, ведь сжатие зубов и потягивание плечей наверх — это непроизвольная мышечная реакция, которой тело отвечает на стресс.Так же эти состояния значительно усиливают восприятие болевых ощущений и приводят к центральной сенситизации и хронизации боли.

Очень часто ДВНЧО может сопутствовать другой хронической боли, чаще всего хронической мигрени, хронической боли в спине

Предрасполагающие

Любые другие патофизиологические, структурные, психологические процессы, которые нарушают нормальное функционирование зубо-челюстной системы и повышают риск развития ДВНЧО (Нарушение осанки и положения головы, хронический стресс и др.)

Интересно! В последнее время стало известно, что нарушение прикуса имеет очень малое значение для развития дисфункции ВНЧС и боли в лице.

ДИАГНОСТИКА ДВНЧО

Как правило, диагностика данного состояния производится клинически доктором на приёме и включает в себя следующие этапы:

1. Детальный сбор жалоб и анамнеза, который позволит предположить механизм боли ( Воспалительный, ноцицептивный , нейропатический и др.)

Наличие сопутствующей хронической боли другой локализации , иных хронических заболеваний.

2. Осмотр и пальпация.

На данном этапе доктор проводит визуальный осмотр (как правило у пациентов с ДВНЧО и бруксизмом имеется изменённый овал лица вследствие напряжения и увеличения жевательных мышц)

Оценивает функцию сустава, качество движения в суставе, а так же с помощью линейки проводит оценку объёма активного открывания рта и сопоставляет это с мышечными или суставными причинами. Оценивает возникает ли характерная для пациента боль во время движения челюсти.

Так же обязательным моментом является пальпаторная оценка жевательных височных , крыловидных мышц с целью оценки степени их напряжения и самое главное — с целью воспроизведения знакомой пациенту боли. Дополнительно доктор проводит оценку смежных регионов — как правило это шея и мышцы шейно-воротниковой зоны.

3.Оценка психо-эмоционального статуса

Как мы уже знаем, наличие тревоги и депрессии могут существенно влиять на развитие ДВНЧО, поэтому важным этапом диагностики является уточнить у пациента о его настроении, тревожности , приёме определенных групп лекарственных препаратов. Очень часто могут быть использованы различные скрининговые опросники.

4.Дообследования

Как правило, каких-то дополнительных назначений лабораторных и инструментальных исследований ДВНЧО не требует.

Однако при подозрении врача и/или с целью исключения более редких причин боли в лице могут быть назначены анализы крови, МРТ головного мозга, консультация стоматолога после выполнения конусно-лучевой компьютерной томографии верхней и нижней челюстей с целью исключения еще одной достаточно частой причины боли в лице — одонтогенной.

Для лечения боли в лице в Санкт-Петербурге , которая связана с ДВНЧО мы применяем следующие методы:

1. При выраженном болевом синдроме, особенно при артралгии могут назначаться препараты из группы НПВС
2. Высокой эффективностью обладает обучение пациента — то есть детальное информирование его о наиболее вероятном источнике боли, рекомендации по тем действиям, которые будут приводить к облегчению(прикладывание тепла/холода,отказ от грубой,твердой пищи),но не будут приводить к усилению боли и др.
3. Так же в лечении данного состояния активно применяются такие методики как: мануальная терапия, иглорефлексотерапия, занятия с реабилитологом, физиотерапия — всё это направлено на расслабление жевательной мускулатуры и уменьшение болевого синдрома.
4. При наличии другого источника хронической боли, психо-эмоциональных нарушений, высокую эффективность показывает назначение определённых групп антидепрессантов, которые обладают самостоятельной высокой противоболевой активностью, а так же назначение когнитивно-поведенческой терапии.
5. В некоторых случаях мы прибегаем к помощи врачей-коллег стоматологов для изготовления миорелаксирующих /ночных капп.
6. В последние годы для лечения лицевой боли, связанной с напряжением мышц жевательной группы, вне зависимости от того, есть ли у Вас бруксизм или нет, используется ботулотоксин типа А. Ботокс эффективно расслабляет напряженные мышцы уже через 2-3 недели, а его эффект длится несколько месяцев. Кроме того, имея большой опыт использования ботулинотерапии в качестве профилактического лечения хронической мигрени, мы понимаем, что препарат не только расслабляет мышцы, но и обладает лечебным действием при хронической боли. Препарат можно вводить для лечения активной боли, связанной с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, для лечения бруксизма, а также профилактически в случае напряжения жевательных мышц, если Вам предстоит ортодонтическое лечение или челюстно-лицевые операции. Это облегчит работу стоматологу и позволит снять ненужную нагрузку с сустава. Как мы уже говорили выше, у каждого второго пациента с хронической мигренью мы также находим боль и напряжение в жевательных мышцах.

РЕЗЮМЕ:

Боль в лице — очень распространённая проблема.

Причин для возникновения боли в лице очень много, однако большинство из них встречаются крайне редко и очень часто ошибочно диагностируются , оставляя пациента без должного диагноза и лечения.

Самой частой причиной боли в лице является дисфункция височно-нижнечелюстной области а так же стоматологические причины.

При возникновении симптомов ДВНЧО не стоит откладывать визит к врачу, чтобы не перевести наличие острой боли в состояние хронической.

Если у Вас уже имеются симптомы ДВНЧО, не стоит прибегать сразу к лечению у ортодонта — исправлению прикуса, установке брекет-систем, так как это может только усилить боль.

На данный момент самым высокоэффективным и безопасным методом лечения боли в лице при ДВНЧО является ботулинотерапия.