Умный подход к лечению
головы, спины и суставов
Пн-Пт
9:00 - 21:00
Сб-Вс
10:00 - 18:00
+7 (812) 679-23-88
Санкт-Петербург,
Наб. Обводного канала, 108А

Дискогенная боль в спине

Очень часто на приёме приходится наблюдать пациентов, которых долгое время беспокоит боль в пояснице с периодическими затиханиями и обострениями. Обычно, такие пациенты сообщают о том, что были уже у нескольких неврологов, посещали остеопатов, мануальных терапевтов и т.д., но проведённое лечение не оказало должного эффекта.

Также, обычно у таких пациентов на руках имеется несколько снимков проблемного отдела позвоночника – это и рентген, и МРТ, и КТ исследования, однако в заключении по этим исследованиям никаких серьезных структурных изменений не обнаруживается.

Знакома ли вам такая ситуация?

В этой статье неврологи нашей клиники хотели бы рассказать Вам отакой проблеме как дискогенная боль в спине, или когда источником боли выступает сам межпозвонковый диск.

Данная проблема в настоящее время очень актуальна.

По данным исследований , именно дискогенная боль в спине является наиболее частой причиной боли в нижней части спины (25-40%) , особенно у молодых людей, но из-за сложной природы данного заболевания, низкой осведомленности о данной проблеме среди врачей неврологов и смежных специальностей, нет чёткого алгоритма диагностики проблемы и соответственно определённого подхода к лечению.

Что же такое дискогенная боль и почему вообще диск болит?

Чтобы механизм развития данной патологии был более понятным, хотелосьдля начала обсудить краткую анатомию межпозвонкового диска (МПД).

Строение межпозвонкового диска

  • Пульпозное ядро
    Это гелеобразная структура, которая находится в центре межпозвонкового диска и обеспечивает большую часть силы и гибкости позвоночника. Оно состоит из 66-86% воды, а остальная часть состоит в основном из коллагенаи протеогликанов.
  • Фиброзное кольцо
    Наружная оболочка диска. Состоит из концентрических слоев коллагеновых волокон, называемых ламеллами. Ориентация волокон каждого слоя чередуется и поэтому обеспечивает эффективное сопротивление разнонаправленным движениям. Причем, передняя часть ФК более крепкая, чем задняя.
  • Верхняя и нижняя хрящевые замыкательные пластинки
    Каждая толщиной около 0,6-1 мм. Покрывают верхнюю и нижнюю поверхности диска. Через данные образования во время движения , путём диффузии МПД получает питательные вещества и выводит продукты обмена..

Иннервация межпозвонкового диска

Структуры межпозвонкового диска и прилежащих к нему позвонков получают иннервацию от следующих нервов:

Наружная 1/3 фиброзного кольца , задняя продольная связка иннервируются синувертебральным нервом.

Замыкательные пластинки и тело позвонка иннервируются веточкой синувертебрального нерва – базивертебральным нервом.

Кровоснабжение и питание межпозвонкового диска

В основном активное кровоснабжение получает только наружная часть диска за счет небольших отходящих кровеносных веточек для диска от аорты (базивертебральные артерии), а не от мышц, как многие привыкли считать.

В основном же, все питательные вещества попадают в диск путём диффузии через замыкательные пластинки во время движения. Благодаря тому, что диск не имеет собственного активного кровоснабжения, все повреждения МПД требуют достаточно длительного периода для заживления.

Когда мы знаем основные составляющие МПД и его иннервацию с кровоснабжением, нам будет проще понять определение дискогенной боли.

Дискогенная боль

Это боль в спине, источником которой является сам межпозвонковый диск и его составляющие.

Она возникает в результате дегенерации МПД, сопровождающейся повреждением замыкательных пластинок, формировании разрывов фиброзного кольца, проникновения частей пульпозного ядра в эти повреждения и стимуляции чувствительных к боли нервных окончаний, развитием асептического воспаления. Является отдельным заболеванием от грыжи диска с сопутствующей радикулопатией.

Так вот, что же там происходит:

  1. В первую очередь дегенерации подвергается внутренняя часть межпозвоночного диска с дегидратацией (высыханием) пульпозного ядра и снижением амортизирующих свойств диска, нагрузка на фиброзное кольцо повышается,что со временем приводит кформированию разрывов (фиссур) фиброзного кольца.
    Может также возникать по типу травматического разрыва в момент бесконтрольного неправильного одномементного подъёма тяжести.
  2. В момент осевых нагрузок, особенно при сгибании, происходит проникновение пульпозного ядра, которое само по себе является мощным провокатором ответа имунной системы, в эти самые разрывы, и дойдя до наружной 1/3 ФК запускает каскад ответных воспалительных реакций собразование в месте повреждения мощных факторов воспаления: интерлейкинов, CGRP, субстанции и так далее.
    Данные вещества воздействуют на чувствительные волокна, проводники болевой чувствительности в наружной трети фиброзного кольца и человек ощущает боль.
  3. Далее в результате хронического непродуктивного воспаления в диск прорастают новые сосуды и нервы, при чем прорастают вплоть до пульпозного ядра. Нагрузка, воспаление и сенсетизация (повышение чувствительности) делают свое дело, что и провидит к хронизации и частым обострениям.
    Обычно, острое формирование свежего разрыва ФК как раз-таки сопровождается тем самым острым «прострелом» в пояснице.

Важно!

Если в этот момент пациент не получает адекватного лечения, и совершает типичные ошибки типа «закачивания спины» ,тем самым не давая диску зажить, то существует неиллюзорная вероятность формирования грыжи с разрывом фиброзного кольца. Кстати, часто это хорошо видно на МРТ, если знать куда смотреть. Или вообще смотреть МРТ, а не только читать описание.

Изменения по Modic

Также, у части пациентов наряду с повреждением фиброзного кольца, происходит разрушение замыкательных пластинок и проникновение частей вещества пульпозного ядра в тела смежных позвонков.

Это приводит к возникновению асептической воспалительной реакции в этом месте, прорастанию новых сосудов и нервных волокон, сопровождается отёком вещества костного мозга и характеризуется определёнными видимыми на МРТ изменениями в телах позвонков, именуемых изменениями по Modic.

В 1998 г. М.Т. Modic описал изменение интенсивности сигнала от позвонков на МРТ при дегенеративных процессах в позвоночнике.

Он выделил 3 типа:

  • Воспаление позвонка
    ГИПЕР Т2, ГИПО Т1,ГИПЕР стир

  • Жировое замещение
    ГИПЕР и Т1 и Т2,ГИПО стир

  • Остеосклероз
    Т.е. увеличение костной плотности (ГИПО и Т1 и Т2 и стир).

Важно!

В нескольких исследованиях была подтверждена связь изменений по типу Modic (особенно по типу Modic I, характеризующих воспалительную фазу) с дискогенной болью. Изменения по типу Modic считаются индикатором с высокой чувствительностью и несколько меньшей специфичностью. Они выявляются у 6% здоровых и 35–40% пациентов с болью в пояснице.

Также известно, что изменения по типу Modic 1, являются неблагоприятным фактором, усложняющим лечение пациентов с проблемами диска ( дискогенная боль, грыжа диска).

Автор статьи:

Невролог-вертебролог, мануальный терапевт
Запишем к врачу на удобное для вас время
Администратор перезвонит вам в течение 20 минут и ответит на все вопросы

    Нажимая на кнопку “Заказать звонок” я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности и правилами обработки персональных данных.

    Клиническая картина дискогенной боли

    1. Чаще всего боль в спине возникает у молодых лиц (чаще муж.пола) 30-40 лет, имеет глубокую центральную (аксиальную) локализацию, иногда может иметь небольшую латерализацию. Так же не редко сопровождается напряжением околопозвоночных мышц.
    2. Как правило не сопровождается распространением в нижние конечности, иногда может отдавать в ягодицы и в бёдра до колена.
    3. Провоцируется обычно механической нагрузкой на межпозвоковый диск. Например, сгибание в пояснице, иногда разгибание. кашлем или чиханием, что приведет к повышению внутридискового давления. Также усиливается при длительном положении сидя, особенно «глубокого седа» с согнутой поясницей и при вставании из этого положения.
    4. Уменьшается в покое и в положении лёжа.
    5. Не сопровождается какими-либо неврологическими нарушениями (чувств, рефл, сила, фто).
    6. У пациентов с МОДИК может так же сопровождаться воспалительными характеристиками боли : боль в покое, особенно ночью и утром, утренняя скованность, улучшение после некоторой физической активности.
    7. Как правило боль носит хронический характер (более 3-х месяцев), может протекать волнообразно с периодами ремиссий-обострений люмбалгии. Это связано с плохим уровнем осведомленности о данной проблеме, трудностями диагностики данного состояния и соответственно отсутствия должного лечения.У пациента происходят изменения не только в месте проблемы, но так же и в центральной нервной системе, что называется сенситизацией, модуляцией восприятия нервной системы к болевым стимулам,что требует определенного подхода.

    Факторы риска дискогенной боли в спине

    • Генетический фактор
    • Возраст (пик заболеваемости 30-50 лет) и пол (чаще страдают мужчины)
    • Избыточная физическая нагрузка, длительная работа в неудобном согнутом или скрученным положении, вождение транспортных средств с высокой вибрацией
    • Высокий рост
    • Ожирение
    • Курение
    • Наличие тревоги и депрессии

    Диагностика дискогенной боли в спине

    Диагностика состоит из комплекса оценочных мероприятий, которые обязательно должны включать в себя:
    1. Самое важное: осмотр у врача
      Сбор жалоб и анамнеза с ПРАВИЛЬНЫМИ вопросами, а такжепроведение многих нейроортопедических тестов. Есть такое выражение в медицине «clinica prima», что означает важность клинической картины пациента. Данная проблема не исключение.
    2. МРТ и его правильная оценка
      Достоверность диагностики возрастает при комбинации клинических и параклинических методов. Ряд изменений, выявляемых при МРТ, связывают с развитием дискогенной боли. В 1992 г. N. Aprill и N. Bogduk впервые описали ЗОНУ высокоинтенсивного сигнала в задней части фиброзного кольца дисков поясничного отдела позвоночника. Это по факту гранулематозное воспаление и она определяется у 28-59% пациентов с болью в спине. Высокочувствительно, но низкоспецифично. Впрочем, как всегда.
    3. Анализы крови
      Первоначально обнаружили взаимосвязь между дискогенной болью и в особенности с изменениями по Modic 1 типа и уровне высокочувствительного С-реактивного белка. Потом в ряде исследований связи не увидели.Сам высокочувствительный С-реактивный белок – маркер хронического вялотекущего воспаления. Его концентрацию повышает в первую очередь интерлейкин 6 типа, что сходится с патогенезом. Так же снижения уровня СРБ и изменение МРТ картины с улучшением самочувствия пациента будет являться хорошим показателем выздоровления.Проблема в воспроизводимости и взаимосвязи с болью. В любом случае – это была первая попытка «поймать» что-то в крови у пациентов с дискогенной болью. Сейчас наука не стоит на месте и конкретно развивается протеомика.Это область моллекулярной биологии, цель которой идентификация и количественный анализ сразу нескольких белков, которые могут указывать на хроническое повреждение диска. Все это очень круто и современно, но пока чрезвычайно далеко от реальной клинической практики, тем более в России.
    4. Селективная дискография
      Инвазивный метод диагностики, суть которого заключается в ведении иглы в межпозвонковый диск с введение туда контрастного раствора. Ключевой момент – при введении раствора пациент испытывает конкордантную боль, т.е. ТУ САМУЮ, которая его и беспокоит.Метод считается довольно точным и Североамериканское общество позвоночника сделало дискографию золотым диагностическим стандарт для пациентов с дискогенной болью еще 1988 году.Есть ряд минусовЭто инвазивная диагностическая процедура, нужна операционная с реанимацией, могут быть инфекционные осложнения и кровотечения, ложноположительные результаты и очень важный момент — данная процедура может ускорять разрушение диска.Боковые дискограммы показывают дольчатый рисунок 2-го типа на уровне L2-L3 (острие стрелки), разрывный рисунок 5-го типа на уровне L3-L4 (белая стрелка) и трещиноватый рисунок 4-го типа на уровне L4-L5 (черная стрелка). Пациент был безболезненным в L2-L3 и имел конкордантную боль в L3-L4 и L4-L5 во время дискографии. (Взято из Chae-Hun Lim, et al. 4

    Лечение дискогенной боли в Санкт-Петербурге

    В своей клинической практике мы выработали определённый алгоритм лечения пациентов с данной патологией, который имеет определённую этапность:
    1. Назначение медикаментозного лечения для контроля боли и воспалительных изменений:
      • Препараты из группы НПВС (у пациентов с изменениями по Модик могут применяться длительно).
      • Миорелаксанты, в зависимости от клинической ситуации.
      • Избыточная физическая нагрузка, длительная работа в неудобном согнутом или скрученным положении, вождение транспортных средств с высокой вибрацией
      • У пациентов с хроническим БС и сопутствующей депрессией — назначение препаратов центрального действия из группы противоболевых антидепрессантов.
      • Также пациентам с выраженной болью и изменениями по Модик мы можем рекомендовать выполнение эпидуральных или внутридисковых блокад с мощными противовоспалительными препаратами.
    2. Назначение дополнительных процедур, способствующих снижению боли и ускоряющих восстановление:
      • Высокоинтенсивная магнитная терапия SIS
      • Высокоинтенсивная лазерная стимуляция HIL
      • Иглорефлексотерапия ИРТ
      • Мануальная терапия смежных сегментов
    3. Назначение дополнительных процедур, способствующих снижению боли и ускоряющих восстановление:Сюда включается объяснение пациенту его состояния, причины боли, рекомендации по ортопедическому режиму и постепенная физическая реабилитация.
      Все мероприятия направлены на то, чтобы пациент без боли, сохраняя оптимальный уровень двигательной активности не навредил себе, дал поврежденному диску зажить.

     

    В случае, когда вышеуказанные мероприятия оказываются неэффективными, мы прибегаем к помощи наших коллег – хирургов, которые проводят специальное малоинвазивное оперативное лечение, заключающееся в деиннервации поврежденного диска, а так же в восстановление дефектов в фиброзном кольце.
    Перезвоним и запишем к специалисту
    Администратор перезвонит вам в течение 20 минут, подберет удобное
    время для визита к врачу и ответит на все вопросы

      Нажимая на кнопку “Заказать звонок” я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности и правилами обработки персональных данных.

      Заказать звонок

        Нажимая на кнопку “Заказать звонок” я подтверждаю,
        что ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности
        и правилами обработки персональных данных
        .