Умный подход к лечению
- головы
- спины
- суставов
- головы
ПН - ПТ 9-21 | СБ - ВС 10 - 18
Набережная Обводного канала 108А
ПН - ПТ 9-21 | СБ - ВС 10 - 18
Набережная Обводного канала 108А
Кокцигодиния, боль в области копчика, обычно возникает при сидении. Интенсивность боли варьируется и иногда усиливается из-за сидячего положения. Менее серьезные симптомы можно контролировать, изменив положение во время сидения или введя в болезненную область местный анестетик и кортикостероиды. В случае безуспешного лечения может быть показано хирургическое удаление копчика.
В рамках нашей клиники накоплен опыт ведения пациентов с болью в копчике. Такими пациентами занимаются травматологи-ортопеды и неврологи.
У кого чаще болит копчик? Кокцигодиния в пять раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Хотя это может произойти в широком возрастном диапазоне, средний возраст начала составляет 40 лет. Кокцигодиния имеет много причин: она может быть посттравматической, начиная с перелома или ушиба или после тяжелых родов через естественные родовые пути. 1-3 В большинстве случаев обнаруживается подвывих копчика или гипермобильность, что можно увидеть на динамических рентгенограммах, сделанных с пациентом в положении стоя и сидя 1-3 . Причина боли у пациентов с нормальной копчиковой подвижностью неизвестна. 2
Вот как это выглядит на рентгене
Пять сросшихся крестцовых и три или четыре сросшихся копчиковых позвонка образуют терминальный конец позвоночного столба. Нижний конец крестца соединяется с копчиком посредствам суставно-дискового комплекса. Это сочленение может быть симфизом (малоподвижным хрящом) или синовиальным суставом. Копчик представляет собой треугольную структуру, состоящую из трех или четырех копчиковых позвонков, которые обычно сливаются, хотя первый копчиковый сегмент может не срастаться со вторым. Крестцово-копчиковый сустав также может срастаться. Копчик обеспечивает прикрепление большой ягодичной мышцы.
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ! Принципиально стоит понимать, что выделяют 3 состояния копчика:
A, Нормальный вид копчика стоя. B, Повышенная подвижность копчика при сгибании, когда пациент сидит. C, Задний подвывих копчика, когда пациент сидит. D, Копчиковая спикула – костный шип (стрелка), отходящая от задней поверхности копчикового сегмента.
Почему болит копчик? Частыми причинами являются ожирение, предшествующая травма области или роды, нестабильность.
Ожирение, которое снижает вращение таза, когда пациент сидит, встречается в три раза чаще у пациентов с кокцигодинией, чем в нормальной популяции. 2
Интересен факт, что нестабильность копчика встречается одинаково часто у людей как с травмой в анамнезе, так и без нее. В связи с этим по исследованиями лишь травма давностью до 3х месяцев связана с развитием боли в копчике.
Пациенты с нормальной копчиковой подвижностью имеют идиопатический (без очевидной причины) тип кокцигодинии, который может быть связан с напряжением и спазмом мышц тазового дна или другими аномалиями мышц таза.
Кокцигодиния, возникающая при неподвижном копчике, часто связана с воспалением оболочки (бурситом адвентиции) на кончике копчика. Другая предполагаемая этиология включает посттравматический артрит крестцово-копчикового сустава и несращенные переломы или вывихи копчика.
Аномальные психологические состояния как причина кокцигодинии были в значительной степени опровергнуты, поскольку поведенческое тестирование этих пациентов выявляет личностные профили, аналогичные другим группам пациентов. 5
Другими и весьма редкими причинами боли в области крестца и копчика являются поражения поясничных дисков, арахноидит нижних корешков крестцового нерва, опухоли копчика или крестца, пилонидальные кисты и синусы, периректальные абсцессы. 4
Основной симптом — это БОЛЬ. Начало боли может быть незаметным, что может привести к длительной задержке от начала до постановки диагноза. Пациенты обычно жалуются на боль в копчике и вокруг него без значительной боли в пояснице, иррадиации или отраженной боли. Боль локализуется в крестцово-копчиковом суставе или подвижном сегменте копчика, и ее можно облегчить, сидя на ногах или на ягодице.
Хроническая боль — это боль, которая сохраняется > 3 месяцев. Пациенты могут испытывать частые позывы к дефекации или боли при дефекации. Женщин с вагинитом, выделениями или сопутствующей тазовой болью в анамнезе следует направить на гинекологическую консультацию. Сопутствующие запоры следует лечить соответствующим образом. Если у пациента есть кровь в стуле, следует рассмотреть возможность опухоли или метастазов.
Врач осматривает окружающую кожу и мягкие ткани на предмет наличия пилонидальных кист или свищей. Наружная пальпация или ректальное обследование (через прямую кишку) могут выявить костные наросты, местный отек. Копчик следует пальпировать снаружи, а при недостаточной информативности сегмент следует манипулировать ректально, чтобы обнаружить боль, вызванную движением копчиковых сегментов.
Изначально диагностика состояла из стандартных рентгенологических исследований. К сожалению, часто разницы на обычном рентгене между больными и здоровыми людьми нет.
Анатомические
признаки кокцигодинии. 1
A, Нормальный
вид копчика стоя.
B, Повышенная подвижность копчика
при сгибании, когда пациент сидит.
C, Задний
подвывих копчика, когда пациент сидит.
D, Копчиковая
спикула (стрелка), отходящая от задней поверхности копчикового сегмента.
Магнитно-резонансные изображения также могут демонстрировать отек в таких очагах воспаления ( рис. 4 , Б). Ни один из методов визуализации не может точно диагностировать кокцигодинию, и они не так точны, как сравниваемые динамические рентгенограммы в положении стоя и сидя.
Нехирургическое лечение эффективно более чем в 85% случаев. Его тактика выглядит просто и разумно. От наименьшего к наибольшему. Именно так и мы и лечим пациентов в клинике.
Варианты нехирургического лечения включают нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты, отдых, горячие ванны и подушку для защиты копчиковой области от повторяющихся травм. Временное облегчение может принести физиотерапия, состоящая из диатермии и ультразвука.
В своем исследовании Wray et al [ 5] использовали поэтапное лечение, при этом каждый шаг был несколько более инвазивным, чем предыдущий. Сначала вводили противовоспалительный гормональный препарат (метилпреднизолон (40 мг)) и местный анестетик ( бупивакаин (10 мл 0,25%)) в боковую часть и кончик копчика. При стойкой кокцигодинии повторно вводили лекарственную смесь и манипулировали копчик через прямую кишку, неоднократно сгибая и растягивая его в течение минуты. Если лечение сначала было успешным, но боли вернулись, инъекции и манипуляции повторяли.
Если не получали эффекта, то через 6 недель выполнялась копчикэктомия – ъирургическое удаление копчика. Частота излечения с помощью одной инъекции составила 59%, но при этом излечение в 85% случаев было достигнуто с помощью манипуляций и инъекций.
Хотя рецидивы произошли в группе инъекций (21%) и группе манипуляций (28%), повторное лечение в каждой группе привело к хорошему успеху. Кокцигэктомия была выполнена у 20% пациентов и имела успех 91%. Maigne и Chatellier 6 проспективно сравнили массаж мышцы, поднимающей задний проход , мобилизацию суставов и легкое растяжение мышцы поднимающей задний проход без добавления инъекций. Через 6 месяцев успешное лечение составило 29,2% с массажем, 16% с мобилизацией и 32% с растяжкой, что в общей сложности составило 25,7% общего успеха. Когда у пациента был удовлетворительный результат, он неизменно достигался в течение недели. Хорошие результаты, как правило, оставались стабильными. Наилучшие результаты показали пациенты с нормальной подвижностью копчика (успех 43% через 6 месяцев). Хуже всего оказались пациенты с неподвижным копчиком (16%). Результаты для пациентов с нестабильным подвывихом (22,2%) и гипермобильностью (25%) были умеренно успешными. Массаж и растяжка оказались более эффективными, чем манипуляции. Когда терапия не давала результатов, пациенты переходили к инъекциям или хирургическому вмешательству.
При острой кокцигодинии (продолжительность ≤ 2-3 месяцев) назначают 8 недель отдыха с использованием смягчителя стула, регулируемого сидения и нестероидных противовоспалительных препаратов. Если это не помогает облегчить симптоматическую кокцигодинию или у пациента появляются хронические симптомы (продолжительность> 2-3 месяцев), проводится обследование, включая рентгенограммы копчика стоя и сидя в дополнение к МРТ для оценки отека травмы, опухоли или других заболеваний. Обычно в это время начинают растяжку, массаж и инъекции. Если эти методы лечения не увенчались успехом или боль возобновляется, может быть предложена копчикэктомия.
Операция, состоящая из полной кокцигэктомии или простого удаления подвижного сегмента, должна выполняться только после неудачного консервативного лечения.
Наша клиника не занимается хирургическим лечением.
Динамические рентгенограммы могут помочь выявить причины и аномалии у большинства пациентов с кокцигодинией, а пациенты с нормальной копчиковой подвижностью также могут быть успешно вылечены. У большинства пациентов эффективны инъекции кортикостероидов и анестетиков в сочетании с массажем или растяжением мышцы, поднимающей задний проход.
Врачи нашей клиники имеют опыт лечения пациентов с кокцигодинией в Санкт-Петербурге. В рамках клиники можно выполнить весь спектр лечебных процедур, в том числе и блокады. Мы выполняем блокады под УЗИ навигацией для максимальной точности! Также мы направляем к проверенным специалистам для выполнения динамических рентгенограмм.
Медицинский директор, невролог, вертебролог
1. Maigne JY, Tamalet B: Стандартизованный радиологический протокол для изучения общей кокцигодинии и характеристик поражений, наблюдаемых в положении сидя: клинические элементы, дифференцирующие вывих, гипермобильность и нормальную подвижность. Spine 1996; 21: 2588-2593.
2. Maigne JY, Doursounian L, Chatellier G: Причины и механизмы общей кокцидинии: роль индекса массы тела и копчиковой травмы. Spine 2000; 25: 3072-3079.
3. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Идиопатическая кокцигодиния: боковые рентгенограммы в сидячем положении и копчиковая дискография. Spine 1994; 19: 930-934.
4. Postacchini F, Massobrio M: Идиопатическая кокцигодиния: анализ 51 оперативного случая и рентгенографическое исследование нормального копчика. J Bone Joint Surg Am 1983; 65: 1116-1124.
5. Рэй С.К., Ишом С., Хоскинсон Дж .: Кокцидиния: этиология и лечение. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 335-338.
6. Maigne JY, Chatellier G: Сравнение трех ручных методов лечения кокцидинии: пилотное исследование. Spine 2001; 26: E479-E484.
7. Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L: Нестабильность копчика при кокцидинии. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 1038-1041.
8. Hellberg S, Strange-Vognsen HH: Кокцигодиния лечится резекцией копчика. Acta Orthop Scand 1990; 61: 463-465.
9. Гросу Н.П., ван Дам Б.Е .: Тотальная кокцигэктомия для облегчения кокцигодинии: ретроспективный обзор. J. Spinal Disord 1995; 8: 328-330.
10. Eng JB, Rymaszewski L, Jepson K: Coccygectomy. JR Coll Surg Edinb 1988; 33: 202-203.
11. Bayne O, Bateman JE, Cameron HU: Влияние этиологии на результаты копчикэктомии. Клин Ортоп 1984; 190: 266-272.
12. Norden CW: Антибиотикопрофилактика в ортопедической хирургии. Rev Infect Dis 1991; 13 (приложение 10): S842-S846.
