Синдром запястного (карпального) канала
Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) – заболевание, при котором происходит сдавление срединного нерва (лат. nervus medianus) на уровне запястного канала, что приводит к развитию чувствительных, двигательных и трофических нарушений в кисти.
Запястный (карпальный) канал – костно-фиброзный канал в проекции ладонной поверхности запястья, дно и боковые стенки которого U-образно сформированы костями запястья, а крыша образована поперечной связкой запястья (карпальной связкой), также известной как удерживатель сгибателей (лат. retinaculum flexorum), представляющей собой плотную соединительную ткань.
Из наиболее крупных структур, проходящих в карпальном канале, выделяют следующие:
- срединный нерв карпального канала;
- 9 сухожилий мышц сгибателей:
- 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (лат. flexor digitorum superficialis), идущие к 2, 3, 4, 5 пальцам;
- 4 сухожилия глубокого сгибателя пальцев (лат. flexor digitorum profundus), идущие к 2,3,4,5 пальцам;
- сухожилие длинного сгибателя большого пальца (лат. flexor pollicis longus).
Причины синдрома карпального канала
Сухожилия сгибателей, проходящие в запястном канале, окружены синовиальными оболочками, которые их питают и смазывают. Синовиальные оболочки при чрезмерной нагрузке (например, повторяющиеся сгибательные и разгибательные движения в лучезапястном суставе) подвержены воспалению, отёкам, фиброзу и гипертрофии, что приводит к увеличению их размеров.
Запястный канал – ограниченное пространство, которое не может расширяться. При увеличении размеров синовиальных оболочек сухожилий срединный нерв подвергается компрессии внутри канала. Сдавление нерва приводит к его отёку, ишемии (нарушению кровоснабжения) и механическому повреждению, вследствие чего возникает нарушение функций и болевой синдром в проекции иннервации срединного нерва.
При идиопатическом варианте данного синдрома запястного канала кисти основной причиной является врожденная узость канала и утолщение карпальной связки.
Наиболее подвержены развитию синдрома запястного канала лица, чья профессиональная деятельность связана с повышенным статическими и динамическими нагрузками на лучезапястный сустав (музыканты, художники, стоматологи, сантехники, уборщицы и др.), а также лица, подверженные воздействию вибрации.
В некоторых случаях, имеет место семейный анамнез синдрома карпального канала, генетические заболевания (наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления и др.).
Стоит отметить, что более высокую распространённость карпального туннельного синдрома запястного канала отмечают у пациентов с наличием таких сопутствующих заболеваний как ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия, ожирение, травмы и заболевания костей запястья, а также у лиц женского пола, беременных.
Симптомы синдрома запястного канала
Чувствительные нарушения:
- снижение чувствительности, онемение и/или покалывание в I — III пальцах, медиальной части IV пальца руки.
Болевой синдром:
- боли в запястье, кисти и I — III пальцах рук (чаще ночные).
Двигательные нарушения:
- слабость противопоставления большого пальца;
- похудание или атрофия тенара (возвышение основания большого пальца);
- нарушение мелкой моторики.
Вегетативно-трофические нарушения:
- цианоз (посинение) или побледнение I — IV пальцев кисти;
- нарушения терморегуляции и потоотделения в проекции иннервации срединного нерва;
- повышенная ломкость ногтей.
Стадии развития карпального туннельного синдрома
Процесс развития синдрома карпального канала можно условно разделить на 3 стадии:
- Начальная стадия. Симптомы возникают эпизодически. Наиболее частым ранним признаком является покалывание, онемение или жжение в большом, указательном, среднем или безымянном пальцах. Эти ощущения чаще появляются ночью или при пробуждении, но быстро проходят при встряхивании или разминании руки.
- Стадия прогрессирования заболевания. Симптомы становятся более частыми и продолжительными. Помимо чувствительных нарушений в руке может возникнуть слабость и неуклюжесть, что затрудняет выполнение некоторых повседневных задач.
- Поздняя стадия. Симптомы постоянны и выражены. Пациент испытывает постоянное онемение, покалывание, боль и слабость в кисти, более выражены трофические нарушения. Из-за грубого повреждения срединного нерва развивается атрофия тенара (мышечного возвышения основания большого пальца).
Нажимая на кнопку “Заказать звонок” я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности и правилами обработки персональных данных.
Диагностика
Провокационные тесты:
- Симптом Тиннеля — постукивание по запястью в проекции прохождения срединного нерва вызывает ощущение покалывания, прохождения электрического разряда или боль в I — III, половине IV пальцах руки и месте постукивания.
- Симптом Фалена — сгибание (или разгибание) кисти на 90° вызывает онемение, покалывание или боль в кисти менее чем за 1 минуту.
- Тест Дуркана (компрессионная проба запястья) — сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает ощущение покалывания, прохождения электрического разряда или боль в I — IV пальцах руки.
Нейрофизиологические методы исследования:
- Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) срединного нерва (позволяет оценить степень выраженности поражения сенсорных и моторных волокон срединного нерва);
- Игольчатая электромиография (ЭМГ) с исследованием короткого абдуктора большого пальца кисти, длинного сгибателя большого пальца кисти, сгибателей 2 и 3 пальцев, лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора (позволяет оценить степень выраженности денервационно-реиннервационного процесса).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) срединного нерва — позволяет визуализировать нерв и окружающие структуры, что помогает выявить причины сдавления.
МРТ лучезапястного сустава с визуализацией срединного нерва в области запястного канала на аппарате мощностью не менее 1.5 Тесла – наиболее точно позволяет определить место и причину компрессии нерва.
Лечение синдрома запястного (карпального) канала
Лечение синдрома запястного канала зависит от этиологии, продолжительности симптомов и интенсивности компрессии нерва.
Если синдром запястного канала является вторичным по отношению к эндокринным, гематологическим или другим системным заболеваниям, следует начать с коррекции лечения основного заболевания.
В первые две стадии заболевания рекомендовано начать с консервативного лечения запястного канала, на третьей стадии заболевания показано только хирургическое лечение.
Ортезирование
С целью уменьшения отёка и механического раздражения срединного нерва при чрезмерном сгибании и разгибании запястья используют ортезы и шины, удерживающие лучезапястный сустав в нейтральном положении.
Ношение ортезов рекомендовано при любой стадии заболевания, преимущественно во время сна.
Физические упражнения
В целом, дозированные физические упражнения при синдроме запястного канала не противопоказаны, однако упражнения на нейродинамику срединного нерва потенциально могут ухудшить клиническую картину из-за нарастания отёка и травматизации нерва от его раздражения сухожилиями сгибателей при скольжении, поэтому предпочтение отдаётся ортезированию – иммобилизации лучезапястного сустава.
Медикаментозная терапия
С целью обезболивания и уменьшения воспалительного отёка активно применяют локальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в сочетании с местными анестетиками к срединному нерву (лечебно-диагностическая блокада запястного канала).
С целью снижения риска повреждения срединного нерва, сухожилий или внутрисосудистого введения препарата рекомендовано использование ультразвуковой навигации.
В настоящее время, лучше всего показывает себя методика проведения лечебно-диагностической блокады срединного нерва под УЗИ-навигацией с гидродиссекцией.
Гидродиссекция подразумевает под собой методику введения лекарственной смеси над и под нервом, создавая тем самым слой жидкости, окружающей нерв и отделяющий его от окружающих тканей.
После гидродиссекции нерва пациенты могут отмечать кратковременное обострение симптоматики, обусловленное дополнительной жидкостью, увеличивающей внутриканальное давление. Также с целью гидродиссекции нерва активно применяют 5% раствор глюкозы (декстрозы) и PRP.
Как правило, при неэффективности 2-3 инъекций рекомендовано оперативное лечение синдрома запястного канала.
С целью обезболивания также применяют препараты из группы антиконвульсантов (габапентин, прегабалин), а также антидепрессанты с противоболевым действием (дулоксетин, амитриптилин, венлафаксин).
Физиотерапия
Аппаратная физиотерапия (ударно-волновая терапия, лазеротерапия, ультрафонофорез) в некоторых случаях могут способствовать уменьшению отёка и давления внутри карпального канала.
Хирургическое лечение
Хирургическим лечением синдрома карпального канала занимаются как нейрохирурги, так и травматологи-ортопеды со специализацией в микрохирургии кисти (кистевые хирурги).
Показаниями к операции при синдроме запястного канала является отсутствие эффекта от консервативного лечения и прогрессирование неврологической симптоматики.
Основная цель хирургического лечения — увеличение объёма запястного канала и декомпрессия срединного нерва за счёт полного пересечения поперечной связки запястья (карпальной связки).
Хирургическое лечение карпального канала выполняется двумя способами:
- открытая операция;
- эндоскопическая операция на карпальном канале.
Выбор способа не влияет на исход заболевания.
Возможные осложнения после операции запястного канала:
- Рецидив компрессии из-за неполного рассечения карпальной связки;
- Травма сенсорных или двигательных ветвей срединного нерва;
- Рубцово-спаечный процесс с вторичной компрессией ствола срединного нерва;
- Спайки, ограничивающие функцию сухожилий сгибателей;
- Пролапс сухожилий сгибателей в месте рассечения карпальной связки;
- Ладонная гематома.
Профилактика синдрома запястного (карпального) канала
К методам профилактики синдрома карпального туннельного запястного канала относят:
- избегание повторяющихся и стереотипных движений, сопровождаемых сгибанием и разгибанием, cтатическими нагрузками на область запястья
- избегание воздействия вибрации;
- улучшение эргономики рабочего места.
В каких случаях следует обратиться к врачу
Если после прочтения этой статьи у Вас возникло подозрение на наличие данного заболевания, то требуется очная консультация невролога с целью проведения неврологического осмотра, определения плана по дообследованию и дальнейшей тактике лечения.