ВВЕДЕНИЕ и ПРИЧИНЫ ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИИ
Постгерпетическая невралгия (ПГН) представляет собой хронический нейропатический болевой синдром, одно из серьезных осложнений после инфекции - опоясывающего герпеса, также известного как опоясывающий лишай [ 1, 2, 3 ]
Симптомы герпеса исчезают через несколько недель, но боль, вызванная повреждением нервных структур, сохраняется в пораженной области в течение нескольких месяцев и известна как постгерпетическая невралгия [ 6 ].
Наши врачи написали очень полную и подробную статью на тему постгерпетической невралгии, описали все существующие в мире методы лечения и то, как лечим мы в Смарт Клиник. Читайте статью до конца, чтобы иметь максимальное представление о данной проблеме. В конце мы также расскажем, что точно не поможет при ПГН, чтобы вы не тратили деньги и время!
Причина ПГН – вирус герпеса, того самого, который вызывает привычный нам герпес на губах и ветряную оспу (ветрянку).
Сам по себе герпес проявляется в виде сыпи (эритематозной макуло-папулезной) с последующим образованием прозрачных везикул, пустул и, наконец, корок и струпьев [ 6, 9, 11 ]. Поражения герпеса не пересекают среднюю линию; он односторонний и в большинстве случаев поражает один дерматом [ 3 , 11 ]. Пациент жалуется на зуд, покалывание и боль от легкой до сильной, связанную с сыпью. Повреждения кожи заживают в течение 2–4 недель. Выглядит вот так.
Постгерпетическая невралгия является наиболее частым осложнением герпеса. Она описывается как боль, сохраняющаяся в течение 3 месяцев и более после появления сыпи в одном и том же пораженном дерматоме. В большинстве случаев боль постепенно уменьшается; только в 1–2% боль сохраняется годами [ 9, 11, 12 ].
Боль при ПГН подразделяется на три типа:
1) постоянная боль (часто описывается как непрерывная жгучая, ноющая, пульсирующая),
2) приступообразная боль (часто описывается как колющая, стреляющая, похожая на электрический удар боль),
3) боль от раздражения - боль, вызванная безболезненным раздражителем, таким как легкое прикосновение одежды или чего-то другого. [3, 6, 12].
ЛЕЧЕНИЕ
Классическое лечение постгерпетической невралгии заключается в назначении препаратов. Все препараты для лечения являются рецептурными. Назначает их врач невролог на приеме.
Записаться на прием
1. Противосудорожные препараты
С 1960-х годов противоэпилептические препараты (также известные как антиконвульсанты) используются для лечения боли, хотя их применение в основном ограничивается невропатической болью [15, 16]. Противосудорожные препараты, такие как габапентин и прегабалин, рекомендованы и одобрены в качестве первой линии лечения ПГН [ 2 , 14 ]. Срок приема препаратов индивидуален, чаще всего пока болит и обычно составляет от 3х месяцев.
2. Антидепрессанты
Многие антидепрессанты использовались для лечения невропатической боли, вызванной ПГН, с начала 1980-х годов в более низких дозах, которые обеспечивают только обезболивание, а не облегчение депрессии [2, 14].
Еще раз – антидепрессанты это просто название группы препаратов, у которых есть противоболевой эффект!
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как амитриптилин, нортриптилин и дезипрамин, были изучены и широко используются в качестве лечения пациентов с ПГН. Далее были разработаны более современные препараты с лучшей переносимостью, но чуть менее выраженным противоболевым эффектом: венлафаксин и дулоксетин. Срок приема от 3х месяцев.
3. Лидокаин для местного применения
Лидокаин является местным анестетиком и может обеспечить поверхностное обезболивание при местном применении [14]. Чтобы облегчить перенос через неповрежденную кожу, лидокаин изготавливают в виде пластыря для лечения хронической боли, такой как ПГН [29]. Медикаментозный пластырь Версатис представляет собой гидрогелевый клей размером 10 см × 14 см, содержащий 700 мг 5% лидокаина, прикрепленный к нетканой основе [30 ]. Накладывается на кожу, работает в среднем 12 часов, безопасен, применяется пока есть боль.
4. Топический капсаицин
Капсаицин — раздражающий ингредиент, содержащийся в остром перце чили рода Capsicum. Данный препарат можно сказать «выжигает» клетки, отвечающие за боли на длительный период. В России это пластырь Кутенза (На момент написания статьи недоступный к покупке). Накладывание производится однократно, после обезболивания кожи. Срок эффекта обычно 1-3 месяца, после чего процедуру можно повторить.
5. Трамадол и Опиаты.
Могут иметь эффект, но в России практически недоступны.
7. Ботулинический токсин А
Ботулинический токсин A (BTX-A), токсин, выделяемый Clostridium botulinum, десятилетиями использовался в клинической практике для лечения различных заболеваний. Недавние исследования продемонстрировали использование ботулинического токсина А (БТ-А) при лечении невропатической боли, включая ПГН [14, 42].
Механизм обезболивающего действия BTX-A до конца не изучен; однако существует несколько теорий относительно его механизма. Он в основном действует, подавляя высвобождение медиаторов боли из нервных окончаний и ганглиев задних корешков, уменьшая воспаление вокруг нервных окончаний, дезактивируя натриевые каналы и проявляя аксональный транспорт [ 43 ] .
Разведенный препарат ботулотоксина перед инъекцией.
В одном исследовании изучалось влияние BTX-A на 58 пациентов, которые страдали от симптомов ПГН в течение 4–15 месяцев. В этом исследовании BTX-A был эффективен в уменьшении боли в 18 (31%) случаях и показал значительные результаты в 27 (46,6%) случаях. Однако у остальных 13 (22,4%) пациентов он оказался неэффективным [ 44 ]. Интенсивность боли, частота приступов, продолжительность приступов значительно уменьшились после лечения. Т.е. в среднем ботулотоксин (ботокс) для лечения постгерпетической невралгии эффективен в 8-9 случаев из 10.
Как это проводится у нас в клинике?
Введение ботулотоксина осуществляется тонким инсулиновым шприцем подкожно или внутрикожно в зоне боли. Количество необходимых единиц индивидуально и зависит от размера больного участка. Процедуру проводит врач невролог с профильным обучением по ботулинотерапии.
8. Блокада нервов
Различные исследования подтверждают эффективность и безопасность блокады симпатического нерва для профилактики и лечения ПГН [ 14 ]. Недавний систематический обзор, проведенный в Корее, резюмировал, что ранняя блокада нерва может не только облегчить острую боль при герпесе, но также может предотвратить ее последствия, т е ПГН [ 45 ]. В этом исследовании авторы пришли к выводу, что среди различных блокад нервов блокады звездчатых ганглиев имели меньший эффект в снижении частоты ПГН. Однако соматические блокады, включая повторяющиеся или непрерывные эпидуральные и паравертебральные блокады, предотвращали ПГН и снижали ее частоту [ 45 ].
Риск развития гемодинамических изменений после блокад нервов чаще всего наблюдается у пожилых людей. Существует много исследований, в которых сообщается о долгосрочном облегчении боли при ПГН с помощью блокад нервов, но качество доказательств ограничено [ 10 ].
Для того, чтобы блокада была наверняка эффективной и попала точно к пораженному нерву – она обязательно должны выполнять обученным специалистом под визуальным контролем ультразвука (УЗИ) или рентгена. Укол местного анестетика просто так «на глаз» не является доказанным методом лечения! Именно такие блокады мы и выполняем в нашей клинике.
9. Нейромодуляция
Другим вариантом лечения, который в последнее время используется при хронических болевых состояниях после неэффективности консервативного лечения, является нейромодуляция. Нейромодуляция с помощью различных методов, включая чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) [ 46 ], стимуляцию периферических нервов (PNS) [ 47 ], стимуляцию спинного мозга (SCS) и радиочастоту в сочетании с консервативным лечением, способствовала профилактике PHN [48, 49, 50]. На текущий момент не так много данных об этих методах лечения и они должны рассматривать в самую последнюю очередь, когда другие более доказанные не эффективны.
10. Что потенциально может работать?
Есть данные, что в рамках комплексной терапии может быть эффективна рефлексотерапия, высокоинтенсивная магнитотерапия и другие методы физиотерапии. Данный вопрос также требует дальнейшего изучения.
Что точно не работает и как не нужно лечить постгерпетическую невралгию
1.Капельницы с сосудистыми препаратами, гормональными агентами (дексаметазон и проч).
2.Старая советская физиотерапия, портативные приборы типа алмаг и прочих.
3.Обычные обезболивающие\противовоспалительные препараты, которые чаще всего и назначаются таким пациентам.
Принципиально важно поставить правильный диагноз! Если он неверен (например, остеохондроз), то и лечение будет неверным!
ВЫВОДЫ
Постгерпетическая невралгия представляет собой сложную и тягостную нейропатическую боль, которая влияет на повседневную деятельность и качество жизни человека. Врачи нашей клиники имеют большой опыт лечения постгерпетической невралгии комбинацией самых эффективных методов. Мы применяем назначение препаратов, ботулинотерапию, прицельные блокады. За счет грамотного сочетания методов и опыта врачей практически всегда удается облегчить состояние пациента и снять мучающую его боль.
1. Ган Э.Ю., Тиан Э.А., Тей Х.Л. Лечение опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии. Am J Clin Дерматол. 2013; 14 : 77–85. [ PubMed ] [ Академия Google ]
2. Массенгилл Дж.С., Киттредж Дж.Л. Практические соображения в фармакологическом лечении постгерпетической невралгии для врача первичного звена. Джей Боль Рез. 2014; 7 : 125–132. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
3. Маллик-Сирл Т., Снодграсс Б., Брант Дж.М. Постгерпетическая невралгия: эпидемиология, патофизиология и фармакология обезболивания. J Multidiscip Healthc. 2016; 9 :447–454. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
4. Наламачу С., Морли-Форстер П. Диагностика и лечение постгерпетической невралгии. Наркотики Старение. 2012 г.; 29 :863–869. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
5. Хадем Т., Стивенс В. Терапевтические возможности лечения постгерпетической невралгии: систематический обзор. Фармацевт J Pain Paliat Care. 2013; 27 : 268–283. [ PubMed ] [ Академия Google ]
6. Хэдли Г.Р., Гейл Дж.А., Риполл Дж., Джонс М.Р., Аргофф К.Э., Кэй Р.Дж. и др. Постгерпетическая невралгия: обзор. Curr Pain Headache Rep. 2016; 20:17 . [ PubMed ] [ Академия Google ]
7. Каваи К., Гебремескель Б.Г., Акоста С.Дж. Систематический обзор заболеваемости и осложнений опоясывающего герпеса: к глобальной перспективе. Открытый БМЖ. 2014; 4 :e004833 [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
8. Чен Л.К., Араи Х., Чен Л.И., Чоу М.Ю., Джаузи С., Донг Б. и др. Оглядываясь назад, чтобы двигаться вперед: двадцатилетний аудит опоясывающего герпеса в Азиатско-Тихоокеанском регионе. BMC Infect Dis. 2017; 17 :213. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
9. Вернер Р.Н., Никкельс А.Ф., Маринович Б., Шефер М., Чарнечка-Операч М., Агиус А.М. и соавт. Основанное на европейском консенсусе (S2k) руководство по лечению опоясывающего герпеса под руководством Европейского дерматологического форума (EDF) в сотрудничестве с Европейской академией дерматологии и венерологии (EADV), часть 1: диагностика. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31 :9–19. [ PubMed ] [ Академия Google ]
10. Чон Ю.Х. Опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия: практические соображения по профилактике и лечению. Корейский Джей Пейн. 2015 г.; 28 : 177–184. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
11. Бадер М.С. Опоясывающий герпес: диагностические, терапевтические и профилактические подходы. последипломная мед. 2013; 125 : 78–91. [ PubMed ] [ Академия Google ]
12. Джонсон Р.В., Райс А.С. Постгерпетическая невралгия. N Engl J Med. 2014; 371 : 1526–1533. [ PubMed ] [ Академия Google ]
13. Шмадер К. Опоясывающий герпес. Клин Гериатр Мед. 2016; 32 : 539–553. [ PubMed ] [ Академия Google ]
15. Blom S. Невралгия тройничного нерва: ее лечение новым противосудорожным препаратом (G-32883) Lancet. 1962 год; 1 :839–840. [ PubMed ] [ Академия Google ]
16. Мур Р.А., Штраубе С., Виффен П.Дж., Дерри С., Маккуэй Х.Дж. Прегабалин при острой и хронической боли у взрослых. Кокрановская система базы данных, ред. 2009: CD007076. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
18. Meng FY, Zhang LC, Liu Y, Pan LH, Zhu M, Li CL, et al. Эффективность и безопасность габапентина для лечения постгерпетической невралгии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Минерва Анестезиол. 2014; 80 : 556–567. [ PubMed ] [ Академия Google ]
20. Санг С.Н., Сатьянараяна Р., Суини М. Исследователи исследования DM-1796. Препарат с гастроретентивным габапентином (G-GR) снижает интенсивность боли, связанной с постгерпетической невралгией (PHN) Clin J Pain. 2013; 29 : 281–288. [ PubMed ] [ Академия Google ]
22. Лал Р., Сукбунтернг Дж., Луо В., Товера Дж., Лассозе М.Л., Канди К.С. Популяционная фармакокинетика и фармакодинамика габапентина после введения габапентина энакарбила. Дж. Клин Фармакол. 2013; 53 : 29–40. [ PubMed ] [ Академия Google ]
24. Ифуку М., Исеки М., Хидака И., Морита Ю., Коматус С., Инада Э. Замена габапентина прегабалином в терапии постгерпетической невралгии. Боль Мед. 2011 г.; 12 :1112–1116. [ PubMed ] [ Академия Google ]
25. Зиллиокс Л.А. Нейропатическая боль. Континуум (Миннеап Минн) 2017; 23 :512–532. [ PubMed ] [ Академия Google ]
26. Хемпенстолл К., Нурмикко Т.Дж., Джонсон Р.В., А'Херн Р.П., Райс А.С. Анальгетическая терапия при постгерпетической невралгии: количественный систематический обзор. ПЛОС Мед. 2005 г.; 2 :е164. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
27. Энамандрам М., Ратмелл Дж. П., Кимбалл А. Б.. Лечение хронической боли в дерматологии: руководство по оценке и неопиоидной фармакотерапии. J Am Acad Дерматол. 2015 г.; 73 : 563–573. [ PubMed ] [ Академия Google ]
28. Харден Р.Н., Кэй А.Д., Кинтанар Т., Аргофф К.Э. Основанное на фактических данных руководство по лечению постгерпетической невралгии в условиях первичной медико-санитарной помощи. последипломная мед. 2013; 125 : 191–202. [ PubMed ] [ Академия Google ]
29. Дерри С., Виффен П.Дж., Мур Р.А., Куинлан Дж. Лидокаин для местного применения при нейропатической боли у взрослых. Кокрановская система базы данных, ред. 2014: CD010958. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
31. Крумова Е.К., Зеллер М., Вестерманн А., Майер С. Лидокаиновый пластырь (5%) производит селективную, но неполную блокаду волокон Aδ и С. Боль. 2012 г.; 153 : 273–280. [ PubMed ] [ Академия Google ]
32. Кэмпбелл Б.Дж., Роуботэм М., Дэвис П.С., Джейкоб П., 3-й, Беновиц Н.Л. Системная абсорбция местного лидокаина у здоровых добровольцев, пациентов с постгерпетической невралгией и пациентов с острым опоясывающим лишаем. Дж. Фарм. 2002 г.; 91 : 1343–1350. [ PubMed ] [ Академия Google ]
33. Navez ML, Monella C, Bösl I, Sommer D, Delorme C. Лекарственный пластырь с 5% лидокаином для лечения постгерпетической невралгии: обзор клинической безопасности и переносимости. Боль Тер. 2015 г.; 4 :1–15. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
34. Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M. Лечебный пластырь с 5% лидокаином по сравнению с прегабалином при постгерпетической невралгии и диабетической полинейропатии: открытое двухэтапное РКИ с не меньшей эффективностью. Curr Med Res Opin. 2009 г.; 25 : 1663–1676. [ PubMed ] [ Академия Google ]
35. Baranidharan G, Das S, Bhaskar A. Обзор высококонцентрированного пластыря с капсаицином и опыт его использования при нейропатической боли. Терапия нервного расстройства. 2013; 6 : 287–297. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
36. Ирвинг Г.А., Баконья М.М., Дантеман Э., Блонски Э.Р., Ванхов Г.Ф., Лу С.П. и соавт. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование NGX-4010, пластыря с высокой концентрацией капсаицина, для лечения постгерпетической невралгии. Боль Мед. 2011 г.; 12 : 99–109. [ PubMed ] [ Академия Google ]
38. Дерри С., Райс А.С., Коул П., Тан Т., Мур Р.А. Капсаицин для местного применения (высокая концентрация) при хронической нейропатической боли у взрослых. Кокрановская система базы данных, ред. 2017: CD007393. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
39. Бернесс С.Б., Маккормак П.Л. Пластырь с капсаицином 8 %: обзор периферической нейропатической боли. Наркотики. 2016; 76 : 123–134. [ PubMed ] [ Академия Google ]
40. Раджа С.Н., Хейторнтвейт Дж.А., Паппагалло М., Кларк М.Р., Трэвисон Т.Г., Сабин С. и соавт. Опиоиды против антидепрессантов при постгерпетической невралгии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Неврология. 2002 г.; 59 :1015–1021. [ PubMed ] [ Академия Google ]
41. Boureau F, Legallicier P, Kabir-Ahmadi M. Трамадол при постгерпетической невралгии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Боль. 2003 г.; 104 : 323–331. [ PubMed ] [ Академия Google ]
42. Shackleton T, Ram S, Black M, Ryder J, Clark GT, Enciso R. Эффективность ботулинического токсина для лечения невралгии тройничного нерва и постгерпетической невралгии: систематический обзор с метаанализом. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016; 122 : 61–71. [ PubMed ] [ Академия Google ]
43. Пак Джей, Пак ХДж. Ботулинический токсин для лечения невропатической боли. Токсины (Базель) 2017 г.; 9 :pii:E260. [ Академия Google ]
44. Дин С.Д., Чжун Дж., Лю Ю.П., Чен Х.С. Ботулин как токсин для лечения постгерпетической невралгии. Иран J Общественное здравоохранение. 2017; 46 : 608–611. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
45. Kim HJ, Ahn HS, Lee JY, Choi SS, Cheong YS, Kwon K, et al. Эффекты применения блокады нервов для предотвращения постгерпетической невралгии у пациентов с острым опоясывающим лишаем: систематический обзор и метаанализ. Корейский Джей Пейн. 2017; 30 :3–17. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
46. Инг М.Р., Хельрайх П.Д., Джонсон Д.В., Чен Дж.Дж. Чрескожная электронейростимуляция при хронической постгерпетической невралгии. Int J Дерматол. 2015 г.; 54 : 476–480. [ PubMed ] [ Академия Google ]
47. Лерман И.Р., Чен Дж.Л., Хиллер Д., Союздальницкий Д., Шиан Г., Уоллес М. и соавт. Новый высокочастотный стимулятор периферических нервов для лечения рефрактерной постгерпетической невралгии: краткое техническое примечание. Нейромодуляция. 2015 г.; 18 : 487–493. [ PubMed ] [ Академия Google ]
48. Ким К., Джо Д., Ким Э. Импульсная радиочастота к ганглию задних корешков при остром опоясывающем герпесе и постгерпетической невралгии. Врач боли. 2017; 20 : Е411–Е418. [ PubMed ] [ Академия Google ]
49. Ким ЭД, Ли Йи, Пак ХДж. Сравнение эффективности непрерывной эпидуральной блокады и импульсной радиочастоты для ганглия задних корешков для лечения боли, сохраняющейся после острой фазы опоясывающего герпеса. ПЛОС Один. 2017; 12 : e0183559. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
50. Shi Y, Wu W. Лечение нейропатической боли с помощью импульсной радиочастоты: метаанализ. Врач боли. 2016; 19 :429–444. [ PubMed ] [ Академия Google ]
51. Янамото Ф., Муракава К. Влияние временной стимуляции спинного мозга (или стимуляции корешков спинного мозга) на лечение ранней постгерпетической невралгии в период от одного до шести месяцев после ее возникновения. Нейромодуляция. 2012 г.; 15 : 151–154. [ PubMed ] [ Академия Google ]
52. Ко Ю.К., Ли Х.И., Ли В.Ю. Клинический опыт воздействия скремблерной терапии на пациентов с постгерпетической невралгией. Корейский Джей Пейн. 2013; 26 : 98–101. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
53. Маринео Г., Йорно В., Гандини С., Москини В., Смит Т.Дж. Терапия скремблером может облегчать хроническую невропатическую боль более эффективно, чем медикаментозное лечение на основе рекомендаций: результаты пилотного рандомизированного контролируемого исследования. J Управление симптомами боли. 2012 г.; 43 : 87–95. [ PubMed ] [ Академия Google ]
54. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Профилактика опоясывающего герпеса: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) MMWR Recomm Rep . 2008 ; 57 : 1–30. [ PubMed ] [ Академия Google ]
56. Канг Д.Х., Ким С.И., Ким Х.Г., Пак Дж.Х., Ким Т.К., Ким К.Х. Раннее лечение повышает шансы на полное избавление от постгерпетической невралгии. Корейский Джей Пейн. 2017; 30 : 214–219. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]